USG-RENKLİ DOPPLER USG -MAMOGRAFİ-OSTEODANSİTOMETRİ-PANORAMİK VE SEFALOMETRİK RÖNTGEN-DÖRT BOYUTLU RENKLİ USG-CD-DVD KAYDI
http://www.radistanbul.com/
http://www.goruntulememerkezi.com/
Kemik, yaşam boyunca yapımı (formasyon) ve yıkımı (rezorpsiyon) olan dinamik bir dokudur. Bu olaya "remodelling" denir. Remodelling gençlerde maksimum düzeyde olup yaşam boyunca azalan oranlarda devam eder. Genellikle 30 yaşına kadar formasyon rezorpsiyonun önünde seyreder. Bu nedenle kemik kitlesi bu yaşa kadar artar. Otuz yaşından sonra ise rezorpsiyon formasyonu aşar. Bu yaştan sonra kemik kitlesi azalmaya başlar. Yaşlanmayla birlikte bu kayıp hızı daha da artmaktadır.
OSTEOPENİ; aynı yaş , cins ve ırktaki bireyler için normal değerlere oranla kemik kitlesindeki azalmayı ifade eden klinik bir tanıdır. Bu terim aynı zamanda mineralize kemik yapı miktarında azalma ile karakterize radyolojik bulguları olan hastalıkları genel olarak ifade etmektedir. Osteopeni ile belirtilen farklı histolojik, fizyopatolojik, prognostik ve tedavi özellikleri gösteren bir grup hastalık mevcuttur. Bunlar; osteoporoz, osteomalazi, glukortikoidlere bağlı osteopeni, osteitis fibroza, kemiği ilgilendiren diffüz malignensiler, osteogenezis imperfekta tarda gibi hastalıklardır.
OSTEOPOROZ; kemik kütlesinde progressif azalma ve kemik yapının mikromimarisinin bozulması, fraktür hassasiyetinde artma ile karakterize kompleks, multifaktöriyel, sistemik iskelet hastalığıdır. Hipertansiyon gibi osteoporoz da genellikle sessiz ve semptomsuz olup temeldeki patoloji potansiyel olarak harabiyete yol açıcıdır. Çoğu olguda yaşam stilinin düzenlenmesi, diyet ve terapötik maddelerin kombinasyonu ile önlenebilir ve/veya tedavi edilebilir. Osteopeni bir risk faktörü iken osteoporoz bir hastalıktır.
En yaygın jeneralize iskelet hastalığı osteoporoz olup osteoporotik fraktürlerin en sık görüldüğü lokalizasyonlar yüksek trabeküler içeriği olan kemiklerdir. Fraktürlerin yaşlı populasyonda giderek artan bir oranda mortalite ve morbiditeye neden olduğu kabul edilmektedir. Kadınlarda kemik kütlesinde kayıp menopozdan sonra hızlanır. Erkeklerle karşılaştırıldığında kadınlarda osteoporoz gelişme riski 4 kat fazladır. Çoğu hasta fraktürler nedeniyle yürüme fonksiyonunu kaybederken %50'ye yakını hiç bir zaman tamamen düzelememekte; üçte birinden fazlası ise tamamen bağımlı hale gelmektedir.
KEMİK KÜTLESİNİN GELİŞİMİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
Hormonal, nutrisyonel ve bazı çevresel faktörler de pik kemik kütlesinin gelişimine katkıda bulunur. Östrojen eksikliği dönemleri (örneğin anoreksia nervoza veya egzersiz kaynaklı amenore), hastalık veya fraktür sebebiyle uzun süreli immobilizasyon, gençlik döneminde kalsiyum eksikliği düşük kemik kütlesine yol açar. Yeterli düzeyde fiziksel aktivite ise pik kemik kütlesine katkıda bulunur.
Kadınlarda kemik kaybı ve osteoporozun major nedeni menopozdan kaynaklanan östrojen eksikliğidir; ancak herhangi bir sebeple oluşan östrojen eksikliği de kemik kaybına neden olabilir. Yapım yeterli olduğunda östrojen kemik kütlesini koruyabilir.
Erkeklerde progressif ve anlamlı kemik kaybı 30'lu yaşlarda başlar ve yaşam boyu devam eder. Erişkin erkeklerde, yaş artışıyla birlikte kortikal kemik kütlesi lineer bir azalma göstermektedir. Ancak kadınlardaki azalma kadar hızlı değildir. Çünkü erkeklerde menapozdaki gibi ani hormonal değiklikler söz konusu değildir.
Osteoporozda Etkili Olan Risk Faktörleri
Genetik Faktörler
- Beyaz ırk/Asya kökenli olmak
- İnce minyon vücut yapısı
- Kollajen sentezinde veya yapısında defekt
- Erken yaşta menopoz (45 yaş altı)
- Osteoporoz veya osteoporoz ile ilişkili fraktüre ait aile anamnezi
Nutrisyonel Faktörler
- Vitamin D veVitamin C eksikliği
- Protein eksikliği
- Kalsiyum ve fosfat eksikliği
- Kafein , Sigara, Alkol
Kilo kaybı ve/veya amenoreye neden olan aşırı egzersiz
Postmenapozal östrojen replasman tedavisinin yapılmaması
Ooferektomi
Hipogonadizm
Hiperparatiroidizm
Hipertiroidizm
Renal Hastalıklar
İmmobilizasyon
İlaçlar
Postmenapozal östrojen replasman tedavisinin yapılmaması
Ooferektomi
Hipogonadizm
Hiperparatiroidizm
Hipertiroidizm
Renal Hastalıklar
İmmobilizasyon
İlaçlar
- Steroidler
- Tiroid hormonu
- Anti konvülsanlar
- Kanser kemoterapisi
- Heparin
Gastrointestinal sistem hastalıkları
- Gastrik/intestinal rezeksiyon
- Malabsorbsiyon
- Pankreatik yetmezlik
- Hepatik hastalık
Osteoporozda Klinik Bulgular
Non-komplike osteoporozu olan (fraktürü olmayan) hastalar genellikle asemptomatiktir. Bununla beraber osteoporozlu hastadaki her kemik, fraktür riski altındadır ve belli bir travma ile oluşmayan her fraktüre şüphe ile yaklaşılmalıdır (Colles' fraktürü gibi). Osteoporozda genel olarak hastalarda şu bulgulara rastlanır:
Kilo kaybı
Rekürrent veya non-travmatik fraktür anamnezi
Dorsal kifoz
Fraktür veya deformitelere bağlı sırt ağrısı
Bazen hastalarda altta yatan bozukluğa bağlı semptomlar (Cushing sendromu, tirotoksikoz bulguları gibi)
Rekürrent veya non-travmatik fraktür anamnezi
Dorsal kifoz
Fraktür veya deformitelere bağlı sırt ağrısı
Bazen hastalarda altta yatan bozukluğa bağlı semptomlar (Cushing sendromu, tirotoksikoz bulguları gibi)
Osteoporozda Radyolojik Bulgular
Osteoporoz çoğu olguda konvansiyonel radyolojik tetkiklerle iskelet kalsiyumunun en az %20-40'ı kaybolduktan sonra teşhis edilebilir. Mineralize kemik volümünde azalma, total kemik kalsiyum volumünde azalma ve buna bağlı X-ışını absorpsiyonunda düşme ile sonuçlanır. Bu fenomen film üzerinde "radyolusenside artış" olarak izlenir. Konvansiyonel grafilerin erken kemik kaybını göstermedeki sensitivitesinin oldukça düşük olduğu belirlenmiştir.
BMD ÖLÇÜMÜNDE KULLANILAN YÖNTEMLER
RADIOGRAMMETRY: Dominant olmayan elin standart X-ray filmleri kullanılarak metakarpların veya diğer tubuler kemiklerin kortikal kalınlığı ölçülür. Metakarpal kalınlık kalça fraktürü olasılığını tayin etmede kullanılır.
RADIOGRAPHIC ABSORPTIOMETRY (RA): Primer olarak appendiküler iskelette (spesifik olarak orta falanksta) ölçüm yapar .
SINGLE PHOTON ABSORPTIOMETRY (SPA): Foton demetlerinin yumuşak doku ve kemikten geçerken uğradıkları kayıp kaydedilerek değerlendirme yapılmaktadır. SPA sisteminde radyasyon kaynağı olarak I-125 kullanılmakta olup, kaynaktan çıkan fotonların enerji düzeyleri sabittir.
DUAL-ENERGY PHOTON ABSORPTIOMETRY (DPA): DPA'da radyasyon kaynağı olarak Gadolinyum-153 kullanılır. Kaynaktan çıkan ışın tek fotondan farklı olarak gamma radyasyonun iki ayrı enerji seviyesindeki fotonlardan meydana gelmiştir. Düşük enerjili fotonlar sadece kemiği çevreleyen yumuşak dokuları geçebilir. Buna karşın yüksek enerjili fotonlar hem kemiği hem de yumuşak dokuları geçebilir. Dokudan geçen ışın miktarı bir dedektör tarafından sayılır; düşük enerji kanalına ait ölçümle yüksek enerjili fotonların ölçümü bilgisayar tarafından ayrılarak sadece kemiğe ait son bilgiler elde edilir. DPA ile trabeküler ve kortikal kemik ölçülerek değerler BMC (Bone Mineral Content) ve BMD cinsinden elde edilir .
SINGLE ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY (SXA): SXA'nın fizik prensipleri SPA' ya benzer olup farklılık radyasyon kaynağı olarak radyoaktif iyot yerine röntgen tüpü bulundurması ve kemik yoğunluğu ölçümünde X-ışını kaynağı kullanmasıdır.
QUANTITATIVE COMPUTED TOMOGRAPHY (Kantitatif Komputerize Tomografi, QCT): QCT aksiyel (vertebralar) ve appendikuler (önkol , tibia) iskelette BMD'yi ölçmek için konvansiyonel BT'yi kullanır. Bu işlem için doku eşdeğerli fantomlar kullanılmaktadır. QCT'de tek ve dual enerjili teknikler kullanılabilmektedir. L1-L4 vertebralarının orta bölümünden ölçüm yapılarak kalsiyum hidroksiapatit değerleri mg/ml olarak verilir. Bu tetkikle trabeküler ve kortikal kemik ayrı ayrı değerlendirilebilmektedir.
PERIPHERAL QUANTITATIVE COMPUTED TOMOGRAPHY (Periferal Kantitatif Komputerize Tomografi, PQCT): Appendikuler iskelette (radius, tibia gibi) ölçüm yapar. Portabl ekipman kullanılır .QCT gibi kortikal ve trabekuler kemik ayırımını yapabilir.
QUANTITATIVE ULTRASOUND (Kantitatif Ultrasonografi, QUS): QUS ultrasonik dalgaların katı cisimlerin (kemik) içinden geçerken uğradığı fiziksel değişimler esas alınarak geliştirilmiş bir yöntemdir. Kemikten ultrason geçişinin mineral yoğunluğu ile iyi bir korelasyon sağladığı gösterilmiştir. QUS ile 3 parametre ölçülmektedir. Bunlardan ilki; Speed of Sound-ses hızı (SOS)'dır. İkinci parametre; Broadband Ultrasound Attenuation-ultrason zayıflaması (BUA)'dır. Üçüncü parametre ise bu ikisinin kombinasyonu olup; Stiffness olarak adlandırılır. Stiffness'in daha yüksek hassasiyet sağladığı ve BMD ile daha iyi kolerasyon gösterdiği bilinmektedir. Ultrasonografi cihazları kalkaneusta ölçüm yaparlar. Kalkaneusun ölçüm yeri seçilmesinin nedeni trabeküler kemik içeriğini yansıtma bakımından uygun olmasıdır.
MAGNETIC RESONANCE IMAGING (Trabeküler yapının yüksek rezolüsyonlu manyetik rezonans görüntülenmesi, MRI): 3 boyutlu görüntüleme yapılabilmesinin yanısıra değişik iskelet bölgelerindeki trabeküler yapının kantitatif karakterizasyonu için potansiyel olarak faydalı bir yöntemdir.
DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY (DEXA): DEXA'nın fiziksel prensipleri DPA'ya benzer şekilde olup DPA'da kullanılan ve foton kaynağı olan Gadolinyum'un yerini burada X-ışını kaynağına sahip tüp almıştır. X-ışını tüpü potansiyel olarak saniyede 60 kez (60/s) 70 kVp-140 kVp arasında hızlı ve birbirini takip eden şekilde enerji üretir. Biri yüksek diğeri düşük enerjili iki ışının yumuşak dokulardan geçerken absorbsiyonları arasındaki fark orantılı iken, kemikte bu iki farklı enerjili ışının absorbsiyonları orantısızdır. Bu farklılık sayesinde matematiksel işlemler sonucunda görüntüleme alanına giren kemik dışındaki yapıların değerleri sıfırlanarak sadece kemiğin absorbsiyon değeri belirlenir ve görüntüde yalnız kemiğin gösterilmesi sağlanır. Burada değerlendirmede 2 birim kullanılmaktadır:
1- BMC (Bone Mineral Content; Kemik Mineral İçeriği): Aksiyel uzunluğu cm olarak ifade edilen kuru kemik alanındaki ağırlık olup gr/cm olarak ifade edilir.
2- BMD (Bone Mineral Density; Kemik Mineral Yoğunluğu): Ölçümün yapıldığı kemik alanına düşen kemik mineral içeriği olup gr/cm? deki kemik mineral dansitesidir. Bu gerçek volumetrik bir değer olmayıp belirli bölgedeki alansal dansite değeridir. BMC'nin kemik genişliğine bölünmesiyle hesaplanabilir. Ölçüm yapılacak kemik alanının sınırları görüntüleme verilerinden otomatik olarak belirlenir. BMD, BMC'ye göre daha az doğru bir ölçüm olmasına rağmen kemik dansitesi üzerine hastanın boyutlarının yaptığı etkiyi parsiyel olarak kompanse eder ve fraktür riski tayini için daha iyi bir indikatördür.
1- BMC (Bone Mineral Content; Kemik Mineral İçeriği): Aksiyel uzunluğu cm olarak ifade edilen kuru kemik alanındaki ağırlık olup gr/cm olarak ifade edilir.
2- BMD (Bone Mineral Density; Kemik Mineral Yoğunluğu): Ölçümün yapıldığı kemik alanına düşen kemik mineral içeriği olup gr/cm? deki kemik mineral dansitesidir. Bu gerçek volumetrik bir değer olmayıp belirli bölgedeki alansal dansite değeridir. BMC'nin kemik genişliğine bölünmesiyle hesaplanabilir. Ölçüm yapılacak kemik alanının sınırları görüntüleme verilerinden otomatik olarak belirlenir. BMD, BMC'ye göre daha az doğru bir ölçüm olmasına rağmen kemik dansitesi üzerine hastanın boyutlarının yaptığı etkiyi parsiyel olarak kompanse eder ve fraktür riski tayini için daha iyi bir indikatördür.
DEXA İle Kemik Mineral Dansitometri Tayini Endikasyonları
Kemik mineral dansitometrinin uygun kullanımı ile bir çok tartışmalar vardır. Buna rağmen şu durumlarda kemik mineral dansitometrinin kullanım endikasyonu olduğuna dair fikir birliğine varılmıştır:
1- Osteoporoz açısından yüksek risk altında bulunan premenopozal kadınlar
- Amenore veya hipermenore (özellikle sporcularda)
- Anoreksi nervosa ve blumia
2- Cerrahi Menopoz
3- Hipogonadizm, patolojik kırığı veya radyografilerinde yaygın osteoporozu olan erkekler
4- Uzun süreli hareketsizlik (4 hafta üzerinde)
5- 10 yıldan beri kalsiyum alımının yetersiz olduğu kuşkusu uyandıran kişiler
- Renal taş ile birlikte veya tek başına kalsiüri
- Gastrointestinal hastalıklar
- Malabsorbsiyon veya parsiyel gastrektomi
6- En az 5 yıldan beri ankilozan spondilit veya romatoid artrit tanısı ile izlenen hastalar
7- Kortikosteroid veya metotreksat tedavisinin başlangıcında ve daha sonra her yıl
8- 5 yıldan fazla süredir fenobarbital veya hidantoin tedavisi görenler
9- Nefropatiler (kreatinin klirensi<50ml/dk) veya tübülopatiler
10- Osteomalaziler
11- Hiperparatiroidizm
12- Tiroid ekstreleri ile 10 yıldan uzun süre tedavi edilmiş hastalar
13- Bir osteoporozlu olguya uygulanan tedavinin etkinliğinin gözlemlenmesi açısından
14- Hekimin gerek gördüğü özel endikasyonlarda (örneğin insüline bağımlı diabet)
15- Fosfat bağlayan antiasit, heparin gibi ilaçların uzun süreli kullanımı
16- Aşağıdaki risk faktörlerinin iki veya daha fazla görülen postmenopozal kadınlar
- Ailede osteoporoz öyküsü - Kısa boy, minyon tip
- Boyda 2,5 cm'den fazla kısalma - Kalsiyumdan fakir beslenme
- Çok sayıda kırık öyküsü - Radyolojik osteopeni
- >65 yaş olması - Fazla alkol, sigara, kahve tüketimi
- Estrojenlere karşı intolerans veya kontrendikasyon
- Amenore veya hipermenore (özellikle sporcularda)
- Anoreksi nervosa ve blumia
2- Cerrahi Menopoz
3- Hipogonadizm, patolojik kırığı veya radyografilerinde yaygın osteoporozu olan erkekler
4- Uzun süreli hareketsizlik (4 hafta üzerinde)
5- 10 yıldan beri kalsiyum alımının yetersiz olduğu kuşkusu uyandıran kişiler
- Renal taş ile birlikte veya tek başına kalsiüri
- Gastrointestinal hastalıklar
- Malabsorbsiyon veya parsiyel gastrektomi
6- En az 5 yıldan beri ankilozan spondilit veya romatoid artrit tanısı ile izlenen hastalar
7- Kortikosteroid veya metotreksat tedavisinin başlangıcında ve daha sonra her yıl
8- 5 yıldan fazla süredir fenobarbital veya hidantoin tedavisi görenler
9- Nefropatiler (kreatinin klirensi<50ml/dk) veya tübülopatiler
10- Osteomalaziler
11- Hiperparatiroidizm
12- Tiroid ekstreleri ile 10 yıldan uzun süre tedavi edilmiş hastalar
13- Bir osteoporozlu olguya uygulanan tedavinin etkinliğinin gözlemlenmesi açısından
14- Hekimin gerek gördüğü özel endikasyonlarda (örneğin insüline bağımlı diabet)
15- Fosfat bağlayan antiasit, heparin gibi ilaçların uzun süreli kullanımı
16- Aşağıdaki risk faktörlerinin iki veya daha fazla görülen postmenopozal kadınlar
- Ailede osteoporoz öyküsü - Kısa boy, minyon tip
- Boyda 2,5 cm'den fazla kısalma - Kalsiyumdan fakir beslenme
- Çok sayıda kırık öyküsü - Radyolojik osteopeni
- >65 yaş olması - Fazla alkol, sigara, kahve tüketimi
- Estrojenlere karşı intolerans veya kontrendikasyon
BMD ÖLÇÜMÜ VE KLİNİKTE KULLANIMI
Kemik rezorpsiyonunu gösteren biyokimyasal markerlar (tip1 kollajen cross-linked N veya C telopeptid ve serbest deoksipiridinolin gibi) ve kemik formasyonunu gösteren biyokimyasal markerlar (serum kemik spesifik alkalen fosfataz, osteokalsin, idrar kalsiyumu gibi) mevcuttur. Kemik turn-over hızını belirleyen biyokimyasal testler osteoporoz tedavisine alınan cevabın kısa süre içinde değerlendirilmesi amacıyla yapılır. Bunun için tedavinin başlangıcında ve sonraki 3. ve 6. ayda ölçüm yapılmalıdır.
Kemik mineral dansitesi (BMD) ölçümü ise osteoporozlu hastaların teşhisi, prognozu ve tedavisinin takibinde en önemli rolü oynamaktadır.
BMD ölçümünün klinik pratikteki kullanım amaçları:
Fraktür riskini tayin etmek
Osteoporoz tayini
Hormon replasman tedavisi gerektiren hastaların belirlenmesi
Radyolojik olarak osteopeni bulguları gözlenen hastaların değerlendirilmesi
Tedavi etkinliğinin tayini
Metabolik kemik hastalığı olup osteoporoz riski taşıyanların belirlenmesi
Osteoporoz tayini
Hormon replasman tedavisi gerektiren hastaların belirlenmesi
Radyolojik olarak osteopeni bulguları gözlenen hastaların değerlendirilmesi
Tedavi etkinliğinin tayini
Metabolik kemik hastalığı olup osteoporoz riski taşıyanların belirlenmesi
FRAKTÜR RİSKİ TAYİNİ: Prospektif çalışmalarda kemik kütlesi ölçümünün fraktür riskini belirleyebildiği ve bunun vertebra ve kalça dahil bütün fraktürler için geçerli olduğu görülmüştür. BMD ile kemik dayanıklılığı arasındaki korelasyon oldukça yüksek olup fraktür hassasiyetinde ve travmaya dayanıklılığın belirlenmesinde kemik dayanıklılığı önemli bir faktördür. BMD değeri hastalarda fraktür riski ile koreledir. Azalmış kemik kütlesi ve fraktür riski arasındaki ilişki, sistolik kan basıncı-stroke veya serum kolesterol düzeyi-koroner kalp hastalığı ilişkisinden daha güçlüdür. Kullanılan tekniğe ve ölçüm yapılan bölgeye bağlı olmakla birlikte BMD'deki her 1 SD azalmaya karşılık fraktür için rölatif risk oranı 1.5-3.0 kat artar.
BMD–Fraktür riski ilişkisi
Kemik Kütlesi | Fraktür Riski |
Vertebra 1 SD - Femur 1 SD - | 1.9 Kat + 2.4 Kat + |
Osteoporoz jeneralize ve non-homojen dağılımlı bir hastalık olduğundan sadece bir bölgedeki BMD değerinin ölçülmesi ve tedavi planının buna dayandırılması hatalı sonuçlara yol açabilir. Bazı araştırmacılar kortikal kemik kaybının femur boynu kırığı olan hastalarda, trabeküler kemik kaybının ise vertebral kırıklarda rol oynayan ana etken olduğunu söylemektedirler. Bu nedenle ölçümü yapılan kemiğin vücudun hangi bölgesinde olduğu önemlidir. Ayrıca trabeküler kemikte yapılan ölçümler kortikal kemikte meydana gelen değişimleri yansıtmayabilir. Bu durum kemik kütlesi ölçümlerinde tek bir teknik kullanıldığı zaman osteoporotik hastalarla normal kişilerin ayrımının her zaman sağlıklı bir şekilde yapılamayacağını göstermektedir.
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda kalça fraktürü riskinin tayini için proksimal femurdan yapılan ölçümlerin diğer iskelet bölgelerinden (önkol veya vertebra gibi) yapılan ölçümlerden daha efektif olduğu görülmüştür. Buna rağmen postmenapozal dönemdeki populasyonda herhangi bir bölgeden (vertebra, kalça, önkol) ölçüm yapılıp osteoporotik fraktür riski hemen hemen eşit bir şekilde tayin edilebilir. Ölçüm yapılacak bölge hastanın klinik bulgularına bağlı olmakla birlikte yaşlı populasyonda proksimal femur genellikle en tercih edilen bölgedir.
OSTEOPOROZ TAYİNİ: Kemik kütlesini ölçen çeşitli tekniklerin yüksek doğruluk oranı bunların osteoporoz için uygun birer teşhis yöntemi olarak kullanılmasına olanak vermiştir. Osteoporoz teşhisi temelde "kemik mineral ölçümü"ne dayanmaktadır. Burada 2 kavram tanımlanmıştır:
T-score: Hastanın kemik kütlesi değerinin aynı cinsiyetteki normal genç erişkinlerin ortalama kemik kütlesi ile karşılaştırıldığında bunun altına veya üstüne düşen SD (standart deviasyon) değeri. |
Z-score: Hastanın kemik kütlesi değerinin aynı yaş ve cinsiyette olan populasyondaki kemik kütlesi ile karşılaştırıldığında bunun altında veya üstünde yer alan SD değeri. |
Bu SD birimleri değişik cihazlardaki kalibrasyon ile ilişkili problemleri azaltır. T-score olarak ifade edilen değerlerin yaşa bağımlı değişiklikleri göz önüne alması nedeniyle osteopeni veya osteoporoz teşhisinde kullanılması tercih edilir. Ayrıca yaşlanmanın fraktür riskinde meydana getirebileceği olası etkileri de gözardı etmesi gibi bir avantajı da vardır. Z-score osteoporozu tanımlamada kullanılırsa, yaş ile birlikte tayin edilmiş frakür riski artıp kemik dansitesi değerleri azalırken hastalığın prevalansı artmaz .
European Foundation for Osteporosis and Bone Disease, National Osteoporosis Foundation of the United States ve World Health Organization tarafından kabul edilen osteopeni ve osteoporoz teşhisinde kullanılan dansitometrik kriterler aşağıdaki şekilde tanımlanmıştır:
T-Score | İnterpretasyon |
-1 veya üzerinde -1 ile < –2.5 -2.5 veya üzerinde | Normal Osteopeni Osteoporoz |
1. Yerleşmiş osteoporoz: Kemik mineral yoğunluğunun (BMD) genç normal erişkinlerin maksimal (pik) kemik kütlesinden 2.5 standart sapmadan (SD) daha düşük olması ve aynı zamanda fraktür varlığı.
2. Osteoporoz: BMD'nin genç,normal erişkin pik kemik kütlesine göre (T-score) - 2.5 SD'nin altında olması .
3. Osteopeni: BMD'nin genç, normal erişkin pik kemik kütlesine göre (T-score) -1 ile -2.5 SD arasında olması.
4. Normal: BMD'nin genç erişkin kemik kütlesine göre en fazla –1 SD düşük olması.
2. Osteoporoz: BMD'nin genç,normal erişkin pik kemik kütlesine göre (T-score) - 2.5 SD'nin altında olması .
3. Osteopeni: BMD'nin genç, normal erişkin pik kemik kütlesine göre (T-score) -1 ile -2.5 SD arasında olması.
4. Normal: BMD'nin genç erişkin kemik kütlesine göre en fazla –1 SD düşük olması.
PERİMENAPOZAL DÖNEMDEKİ KADINLARIN HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ (HRT) BAŞLANMASI AÇISINDAN DEĞERLENDİRİLMESİ: HRT; kelime anlamı ile östrojenin tek veya progesteron ile kombine kullanımını ifade eder. Östrojen eksikliği; menopoz, ooferektomi veya herhangi bir sebebe bağlı olarak meydana gelen uzamış amenore nedeniyle oluşabilir ve kemik kaybı ile ilişkilidir.
Östrojenin iskelete olan etki mekanizması çok açık değildir. Eldeki verilere göre osteoblast veya osteoblast benzeri hücrelerin östrodiole affinitesi yüksek olan reseptörler içerdiği tahmin edilmektedir. En geçerli olan hipoteze göre östrojen endojen kalsitonin üretimini stimule etmektedir. Kalsitoninin major fonksiyonu ise osteoklast aktivitesini inhibe etmek ve kemik rezorpsiyonunu azaltmaktır. Progesteronların da iskelete olan anabolik etkileriyle kemik kaybını geciktirdiği düşünülmektedir. Progesteronlar östrojenle birlikte kullanıldığında aditif veya sinerjistik olarak etkileşmektedirler .
HRT yararlı etkileri olduğu kadar bazı riskleri de içeren bir tedavidir. Östrojenin en önemli yan etkisi endometrium kanser riskini 6-8 kat arttırmasıdır. Diğer yan etkileri ise hipertansiyon, tromboemboli ve derin ven trombozudur. Bu nedenlerden dolayı östrojen tedavisine başlama kararının doğru olarak verilmesi gerekir. Yapılan çalışmalarda HRT'nin peri veya postmenopozal kadınlarda kalça veya önkol fraktür riskini azalttığı bulunmuştur. HRT herhangi bir yaştaki kadında 6 ay üzerinde amenore varlığında veya uzamış amenoresi olan genç yaştaki kadında endikedir. Amenoresi olan ve kemik kütlesi genç normal erişkinlerin ortalama değerinin 1 SD veya daha fazla altında olan kadınlarda da HRT endikasyonu mevcuttur. Tedavi süresinin kesin olmamakla birlikte ortalama minimum 5-10 yıllık süreyi kapsaması önerilmektedir. Kemik kütlesi genç normal erişkin ortalama değerinin 1 SD üzerinde olan hastalar rölatif olarak korunmuş olup daha düşük fraktür riskine sahiptir. Östrojen replasman tedavisi ortalamanın +/-1 SD içindeki hastalar için gerekli olmamakla birlikte bunların 3-5 yıl içinde düşük kemik kütlesi gelişimi açısından kontrol edilmesi uygundur.
VERTEBRAL ANOMALİLER VE RADYOGRAFİK OSTEOPENİ: Vertebra patolojileri veya radyolojik olarak osteopeni bulguları olan hastalarda kemik kütlesi ölçümü; vertebral osteoporoz teşhisi, daha ileri değerlendirme ve tedavi kararının verilmesi için kullanılır .
Radyolojik olarak torasik veya lumbar vertebralarda (anterior kamalaşma veya end-plak deformiteleri gibi bulgularla) spinal osteoporoz tanısı konabilir. Osteopeni telkin eden radyolojik bulguları olan tüm hastalarda gerçekten bu durum olmayabilir. Düz radyogramların kemik kaybını göstermede yetersiz olmasının yanısıra radyografik osteopeni vertebral fraktür ile korele değildir.
Osteoporozda meydana gelen karakteristik deformiteler; santral kompresyon fraktürlerine bağlı anterior wedge (kamalaşma) deformiteleri ve vertebra korpuslarında komplet kollapstır. Ancak bunların hiçbiri osteoporoza spesifik değildir. Bazı fraktürler hayatın erken dönemindeki ciddi travma episodlarına bağlı iken, bazıları da gerçekte fraktür olmayıp geç dönem juvenil epifizite veya radyogramlardaki pozisyon problemlerine sekonderdir. Bazısı da vertebral korpus yapısındaki normal varyasyonlar sonucu olabilir.
Vertebral deformiteler belki de osteoporozun en yaygın klinik belirtisi olmasına rağmen radyolojik olarak normal-anormal ayrımını yapmak için çeşitli kriterler getirilmiş ancak bunlar üzerinde henüz bir fikir birliği sağlanamamıştır. Vertebral fraktürlerin semptomları nonspesifik olup klinik bulguların yararı oldukça sınırlıdır.
Kemik dansitometrinin radyolojik olarak osteopeni veya vertebral deformitesi olan hastalarda veya osteoporoz için belirgin risk faktörü içerenlerde osteoporoz varlığını gösterdiği veya ekarte ettiği genel olarak kabul edilmektedir. Ayrıca tedavi kararına veya daha ileri değerlendirmeye rehberlik etmektedir.
Orta derecede osteopeni mevcutsa egzersiz, kalsiyum tedavisi ve fizyolojik miktarlarda D vitamini (eğer HRT endikasyonu mevcutsa birlikte verilmeli) ayrı ayrı veya hep birlikte kullanılabilir. Eğer ciddi osteoporoz ve yüksek fraktür riski tespit edildiyse HRT veya kalsitonin veya bifosfanatlar gibi agressif tedavi ajanları önerilmelidir.
TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN TAYİNİNDE KEMİK KÜTLESİNİN MONİTORİZASYONU: Osteoporozun farmakolojik tedavisi sadece kemik kütlesini arttırmayıp fraktür prevalansında azalmaya da sebep olur. Kemik dansitometri, tedavinin kemik kütlesi üzerine etkilerini monitorize edip, optimal tedavi protokolünü sağlamada büyük öneme sahiptir.
Osteoporoz teşhis edildiğinde genellikle normal genç erişkine göre en az %30-50 kemik kaybı mevcuttur. Bu yüzden normal kemik kütlesinin pik değerini tekrar elde etmek uzun süreli tedavi ile mümkündür.
Klinik pratikte gözlem süresinin uzunluğu önemli olup tedaviye bağlı olarak kemik kütlesindeki artışın meydana gelebilmesi zaman alıp aylar-yıllar sürecektir. Tedavinin ilk 6-12 ayında fraktür riskinde belirgin düşme beklemek pek fazla gerçekçi olmayacaktır; çünkü kemik kütlesinde zamanla meydana gelen değişiklikler relatif olarak küçüktür.
Osteoporoz tedavisinde kemik kütlesindeki artış ana hedeftir. Geçmişte kemik dansitometri ölçüm tekniklerinde presizyon (tutarlılık) hatasının oldukça yüksek olması tedavideki değişiklerin monitorizasyonunda güçlük çıkarmıştır. Ancak son yıllarda kemik dansitometrisindeki gelişmenin hızlı olması ve DEXA teknolojisinin kullanımı (DEXA'da presizyon hatası %1-2'dir) kemik kütlesindeki çok küçük fakat anlamlı değişikleri rölatif olarak kısa zaman periyotları içerisinde (1-2 yıl) belirlemeyi sağlamıştır.
KEMİK KÜTLESİ ÖLÇÜMÜNDE DİĞER POTANSİYEL ENDİKASYONLAR (Metabolik Kemik Hastalığı Olanların Tayini): Belirgin derecede artmış osteoporoz riski taşıyan bazı metabolik kemik hastalıkları mevcuttur. Bunların bir kısmında osteoporoz teşhisini koymak bir kısmında ise gelecekteki fraktür riskini tayin etmek için (kemik kaybına neden olabilecek tedavi alması nedeni ile) kemik kütlesi tayini endikasyonu mevcuttur.
Erişkinde jeneralize osteoporoz riskinde artış meydana getiren hastalıklar:
Hipogonadizm
Tirotoksikoz
Hiperparatiroidizm
Cushing sendromu
Adrenal atrofi ve Addison hastalığı
Paratiroid hormon ile ilişkili peptid salgılayan tümörler
Gastrointestinal ve bilier sistem hastalıkları
Renal hastalıklar
Hemokromatozis
Sistemik mastositoz
Amiloidoz
Sarkoidoz
Gaucher hastalığı
Osteogenezis imperfekta
Ehler-Danlos sendromu
Marfan sendromu
Myelomatozis
Hemofili
Konjenital eritrositik porfiria
Lenfoma, Lösemiler
Osteomalazi
Hipofosfatemi
Hipofosfatazia
Tirotoksikoz
Hiperparatiroidizm
Cushing sendromu
Adrenal atrofi ve Addison hastalığı
Paratiroid hormon ile ilişkili peptid salgılayan tümörler
Gastrointestinal ve bilier sistem hastalıkları
Renal hastalıklar
Hemokromatozis
Sistemik mastositoz
Amiloidoz
Sarkoidoz
Gaucher hastalığı
Osteogenezis imperfekta
Ehler-Danlos sendromu
Marfan sendromu
Myelomatozis
Hemofili
Konjenital eritrositik porfiria
Lenfoma, Lösemiler
Osteomalazi
Hipofosfatemi
Hipofosfatazia
SIK RASTLANAN OSTEOPENİ NEDENLERİ VE AYIRICI TANIDA LABORATUVAR
| Osteopeni ayırıcı tanısı | En sık rastlanan semptom | P | AP | Plazma Ca | İdrar Ca | OHprolin | PTH |
| Osteoporoz | Fraktür | N | N | N | N | N | N |
| Osteomalazi | Kemik ağrısı Proksimal miyopati | - | + | -N | - | N+ | + |
| Hiperparatiroidi | Kemik ağrısı | - | + | + | + | ++ | + |
| Hipertiroidi | Çarpıntı, zayıflama | N+ | + | N+ | + | + | - |
| Kanser | Türüne göre farklılık gösterir | N | N+ | + | + | + | - |
| Osteogenezis imperfekta | Kırılgan kemikler | N | N | N | N | N | N |
| Homosistinüri | Mental retardasyon Marfanoid görünüm | N | N | N | N | N | N |
SONUÇ
Osteoporozda fraktür riskini belirlemede major faktör kemik kütlesinin tayinidir. Kemik kütlesi, yaygın olarak DEXA ile kemik mineral dansitesi ölçülerek tayin edilir. DEXA non-invaziv bir metod olup uygun doğruluk ve presizyon değerleri nedeniyle osteoporozun tayininde ve özellikle tedavinin takibinde "altın standart" olarak kabul edilmektedir.
BMD değerleri çeşitli toplumlara göre farklılıklar gösterdiğinden her toplum için referans değerlerin belirlenmesi gereklidir. Bir başka topluma ait BMD referans değerleri teşhis ve takipte hatalı değerlendirmelere neden olabilir. BMD değerlerinin ırksal ve coğrafi farklılıklar göstermesi nedeniyle her toplum için referans değerlerin belirlenmesi ve DEXA ile elde edilen BMD sonuçları değerlendirilirken ölçüm yapılan topluma ait referans değerlerin kullanılması gerekmektedir.
ÜMRANİYE VE ÇEKMEKÖYDE DİJİTAL PANORAMİK DENTAL GÖRÜNTÜLEME HİZMETLERİNE EK;
ÜMRANİYE'DE AŞAĞIDAKİ TÜM TETKİKLER SON TEKNOLOJİ CİHAZLARLA YAPILMAKTADIR.
| ULTRASONOGRAFİ TETKİKLERİ | RENKLİ DOPPLER USG = RDUS |
| ÜST ABDOMEN USG ULTRASONOGRAFİ | KAROTİS VERTEBRAL ARTERLER RENKLİ DOPPLER USG |
| ALT ABDOMEN USG ULTRASONOGRAFİ | HER İKİ ALT EKSTREMİTE VENÖZ RENKLİ DOPPLER USG |
| TÜM ABDOMEN USG ULTRASONOGRAFİ | HER İKİ ALT EKSTREMİTE ARTER RENKLİ DOPPLER USG |
| JİNEKOLOJİK ULTRASONOGRAFİ | SAĞ ALT EKSTREMİTE VENÖZ RENKLİ DOPPLER USG |
| FOLİKÜLOMETRİ USG | SOL ALT EKSTREMİTE VENÖZ RENKLİ DOPPLER USG |
| TİROİD USG | SAĞ ALT EKSTREMİTE ARTERYEL RENKLİ DOPPLER USG |
| HEPATOBİLİYER SİSTEMLER USG | SAĞ ALT EKSTREMİTE VENÖZ RENKLİ DOPPLER USG |
| TRANSREKTAL USG | SOL ALT EKSTREMİTE ARTERYEL RENKLİ DOPPLER USG |
| TRANSVAGİNAL USG | SOL ALT EKSTREMİTE VENÖZ RENKLİ DOPPLER USG |
| ORBİTA US | HER İKİ ÜST EKSTREMİTE VENÖZ RENKLİ DOPPLER USG |
| PENİL USG | HER İKİ ÜST EKSTREMİTE ARTERYEL RENKLİ DOPPLER USG |
| KALÇA USG | SAĞ ÜST EKSTREMİTE VENÖZ RENKLİ DOPPLER USG |
| PELVİK USG | SAĞ ÜST EKSTREMİTE ARTERYEL RENKLİ DOPPLER USG |
| YUMUŞAK DOKU USG | SOL ÜST EKSTREMİTE VENÖZ RENKLİ DOPPLER USG |
| BOYUN USG BOYUN BEZELERİ LENF NODLARI BOYUN KİTLESİ USG | SOL ÜST EKSTREMİTE ARTERYEL RENKLİ DOPPLER USG |
| PAROTİS GLAND USG | BİLATERAL ALT EKSTREMİTE AV SİSTEM RENKLİ DOPPLER USG |
| SUBMANDİBULER GLAND USG | BİLATERAL ÜST EKSTREMİTE ARTERYOVENÖZ (A-V) RENKLİ DOPPLER USG |
| MEME USG BİLATERAL | PROSTAT RDUS |
| MEME USG SAĞ | MEME RDUS |
| MEME USG SOL | JİNEKOLOJİK RDUS |
| ÜRİNER SİSTEM USG | TRANSVAGİNAL RDUS |
| SKROTAL USG | TRANSREKTAL RDUS |
| 4D OBSTETRİK | RENAL ARTER RDUS |
| 3D OBSTETRİK | RENAL VEN RDUS |
| OBSTETRİK USG RUTİN | MESENTER ARTER RDU |
| TORAKS USG | PORTAL SİSTEM RDUS |
| YÜZEYEL USG | OBSTETRİK RDUS |
| SUPRAPUBİK USG | 4D OBSTETRİK USG |
| SAFRA YOLLARI USG | 3D OBSTETRİK USG |
| AYRINTILI RENAL USG | SKROTAL RDUS |
| DİJİTAL PANORAMİK RÖNTGEN | PENİL RDUSG RENKLİ DOPPLER |
| DİJİTAL SEFALOMETRİK RÖNTGEN | II. DÜZEY OBSTETRİK AYRINTILI DETAYLI OBSTETRİK USG |
| MAMMOGRAFİ MAMOGRAFİ | KİTLE LEZYONU RENKLİ DOPPLER RDUS |
| KEMİK ERİME TESTİ BMD OSTEODANSİTOMETRİ | ORBİTA RDUS RENKLİ DOPPLER |
0-216-5218836
RADİSTANBUL GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ
ÜMRANİYE-ÇEKMEKÖY-PENDİK
0-216-521 88 36
0-216-642 34 32
http://www.radistanbul.com/TÜM BANKA VE KREDİ KARTLARI GEÇERLİDİR.
OTOPARKIMIZ MEVCUTTUR.
INTERNET web adreslerinde güncel bilgiler barındıran RADİSTANBUL GÖRÜNTÜLEME MERKEZİMİZ , merkezi ÜMRANİYE'de bulunan üç şubemizde halkımıza erişilebilir, sürekli, uygun fiyatlı ve üstün kaliteli görüntüleme hizmetini sunmaktadır. Deneyimli uzman doktorlarca kurulmuş bir şirket bünyesinde ÜMRANİYE, http://www.radistanbul.com/ÇEKMEKÖY ve çok yakında ÜST KAYNARCA PENDİKTE MARMARA ÜNİVERSİTESİ EAH karşısında hizmet vereceğiz. Radistanbul Görüntüleme Merkezi Ümraniye son durakta 4 yıldır hizmet vermektedir. Bünyemizde ultrason, doppler, mamografi, kemik yoğunluğu ölçümü, full dijital MORİTA ve INSTRIMENTARIUM 2010 panoramik ve sefalometrik diş röntgeni cihazları bulunmaktadır.
TÜM GÖRÜNTÜLER CD –DVD KAYDI, MAİL VE BASKI İLE HEKİM VE HASTALARIMIZA VERİLMEKTEDİR.
DÖRT BOYUTLU RENKLİ OBSTETRİK DİJİTAL CİHAZLARIMIZLA BEBEĞİNİZİN CANLI DVD ÇEKİMLERİ HASTALARIMIZA VERİLMEKTEDİR.
Tüm İSTANBUL'a başta Anadolu yakası semt ve ilçeleri olmak üzere hizmet sunumu amaçlamaktayız.
RADİSTANBUL GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ AİLE HEKİMLİĞİ SİSTEMİNİ DESTEKLEMEKTE VE İNDİRİMLİ HİZMETLERİ UYGUN FİYATLARLA HALKIMIZIN VE AİLE HEKİMLERİMİZİN KULLANIMINA BAŞLATMIŞTIR.
BÜNYEMİZDE SON TEKNOLOJİ ULTRASONOGRAFİ, RENKLİ DOPPLER USG, MAMMOGRAFİ, KEMİK MİNERAL DANSİTOMETRİ VE FULL DİJİTAL PANORAMİK VE SEFALOMETRİK PANORAMİK RÖNTGEN CİHAZLARI İLE HİZMET VERMEKTEDİR.
RADİSTANBUL ÜMRANİYE ÇEKMEKÖY PENDİK GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ
0-2165218836 ÜMRANİYE TEL
0-216-6423432 ÇEKMEKÖY TEL
BİLGİ: 0-530-5472565
Radistanbul Görüntüleme Merkezi Ümraniye son durakta 4 yıldır hizmet vermektedir. Bünyemizde ultrason, doppler, mamografi, kemik yoğunluğu ölçümü, TAM DİJİTAL MORİTA VE INSTRUMENTARIUM panoramik ve sefalometrik diş röntgeni cihazları bulunmaktadır.
MERKEZİMİZDE YAPILAN TETKİKLER
| ULTRASONOGRAFİ | TETKİK İŞARET | RENKLİ DOPPLER RDUS | TETKİK İŞARET |
| ÜST ABDOMEN USG | KAROTİS VERTEBRAL ARTERLER | ||
| ALT ABDOMEN USG | HER İKİ ALT EKSTREMİTE VENÖZ | ||
| TÜM ABDOMEN USG | HER İKİ ALT EKSTREMİTE ARTER | ||
| JİNEKOLOJİK USG | SAĞ ALT EKSTREMİTE VENÖZ | ||
| FOLİKÜLOMETRİ USG | SOL ALT EKSTREMİTE VENÖZ | ||
| TİROİD USG | SAĞ ALT EKSTREMİTE ARTER | ||
| HEPATOBİLİER USG | SAĞ ALT EKSTREMİTE VENÖZ | ||
| TRANSREKTAL USG | SOL ALT EKSTREMİTE ARTER | ||
| TRANSVAGİNAL USG | SOL ALT EKSTREMİTE VENÖZ | ||
| ORBİTA US | HER İKİ ÜST EKSTREMİTE VENÖZ | ||
| PENİL USG | HER İKİ ÜST EKSTREMİTE ARTER | ||
| KALÇA USG | SAĞ ÜST EKSTREMİTE VENÖZ | ||
| PELVİK USG | SAĞ ÜST EKSTREMİTE ARTER | ||
| YUMUŞAK DOKU USG | SOL ÜST EKSTREMİTE VEN | ||
| BOYUN USG | SOL ÜST EKSTREMİTE ARTER | ||
| PAROTİS USG | BİLATERAL ALT EKSTREMİTE AV | ||
| SUBMANDİBULER USG | BİLATERAL ÜST EKSTREMİTA AV | ||
| MEME USG BİLATERAL | PROSTAT RDUS | ||
| MEME USG SAĞ | MEME RDUS | ||
| MEME USG SOL | JİNEKOLOJİK RDUS | ||
| ÜRİNER SİSTEM USG | TRANSVAGİNAL RDUS | ||
| SKROTAL USG | TRANSREKTAL RDUS | ||
| 4D OBSTETRİK | RENAL ARTER RDUS | ||
| 3D OBSTETRİK | RENAL VEN RDUS | ||
| OBSTETRİK USG RUTİN | MESENTER ARTER RDU | ||
| TORAKS USG | PORTAL SİSTEM RDUS | ||
| YÜZEYEL USG | OBSTETRİK RDUS | ||
| SUPRAPUBİK USG | 4D OBSTETRİK USG | ||
| SAFRA YOLLARI USG | 3D OBSTETRİK USG | ||
| AYRINTILI RENAL USG | SKROTAL RDUS | ||
| DİJİTAL PANORAMİK RÖNTGEN | PENİL RDUSG | ||
| DİJİTAL SEFALOMETRİK RÖNTGEN | II. DÜZEY OBSTETRİK | ||
| MAMMOGRAFİ MAMOGRAFİ | KİTLE LEZYONU RDUS | ||
| KEMİK ERİME TESTİ BMD | ORBİTA RDUS |
0-216-5218836
RADİSTANBUL GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ
ÜMRANİYE-ÇEKMEKÖY-PENDİK
0-216-521 88 36
0-216-642 34 32
http://www.radistanbul.com/TÜM BANKA VE KREDİ KARTLARI GEÇERLİDİR.
OTOPARKIMIZ MEVCUTTUR.
0-216-5218836 RADİSTANBUL GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ ÜMRANİYE ÇEKMEKÖY PENDİK İSTANBUL 0-216-5218836 MAMOGRAFİ SONOMAMMOGRAFİ KEMİK ERİME TESTİ OSTEODANSİTOMETRİ BMD ÖLÇÜMÜ ÇENE RÖNTGENİ PANORAMİK SEFALOMETRİK RÖNTGEN VARİKOSEL SKROTAL PENİL PENİS OBSTETRİK RENAL KAROTİS VERTEBRAL ARTERYEL VENÖZ VE TÜM VARİS RENKLİ DOPPLER USG ULTRASONOGRAFİ OBSTETRİK AYRINTILI DETAYLI İKİNCİ DÜZEY VE DÖRT BOYUTLU USG CD DVD KAYDI RENKLİ BEBEK RESİMLERİ CHECK-UP ÇEKAP CHECKUP 0-216-5218836 http://www.radistanbul.com/
0-216-5218836 RADİSTANBUL GÖRÜNTÜLEME MERKEZİ ÜMRANİYE ÇEKMEKÖY PENDİK İSTANBUL 0-216-5218836 MAMOGRAFİ SONOMAMMOGRAFİ KEMİK ERİME TESTİ OSTEODANSİTOMETRİ BMD ÖLÇÜMÜ ÇENE RÖNTGENİ PANORAMİK SEFALOMETRİK RÖNTGEN VARİKOSEL SKROTAL PENİL PENİS OBSTETRİK RENAL KAROTİS VERTEBRAL ARTERYEL VENÖZ VE TÜM VARİS RENKLİ DOPPLER USG ULTRASONOGRAFİ OBSTETRİK AYRINTILI DETAYLI İKİNCİ DÜZEY VE DÖRT BOYUTLU USG CD DVD KAYDI RENKLİ BEBEK RESİMLERİ CHECK-UP ÇEKAP CHECKUP 0-216-5218836 http://www.radistanbul.com/
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder